Adverse events and incidents reported in a materials and sterilization center
DOI:
https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202327833Keywords:
Notification, Nursing, Patient Safety, SterilizationAbstract
ABSTRACT: Objective: To characterize the notifications of incidents and adverse events at the Material and Sterilization Center (MSC) of a teaching hospital. Method: Retrospective, documentary, descriptive, quantitative study in a class II MSC, in which the notifications contained in the database Quality Management and Patient Safety Management System between 2016 and 2020 were analyzed. As data collection strategy, a cause and effect diagram was used, and the descriptions of notifications were grouped according to the 6M diagram: method; material; man power; machine; measure; and mother nature. Results: Among the notifications made, the raw material and method variables were the ones that generated the most incidents throughout the period, representing 28.54 and 26.44%, respectively. In addition, the Surgical Center was the one that notified the most and was notified by the MSC. Conclusion: The incidents that most predominate in the MSC of the institution could be observed, and the material and method variables, with the surgical center, were the variables and sector that generated the most notifications in the research period.
References
Marconato RS, Marconato AMP, Padoveze MC. Recursos humanos e área física no centro de materiais e esterilização. In: Psaltikidis EM, Graziano KU. Limpeza, desinfecção e esterilização de produtos para saúde. 4a edição. São Paulo: APECIH; 2021. p. 79-108.
Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC no 15, de 15 de março de 2012. Dispõe sobre requisitos de boas práticas para o processamento de produtos para saúde e dá outras providências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. [acessado em 02 ago. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2012/rdc0015_15_03_2012.html
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência-Geral de Monitoramento de Produtos Sujeitos à Vigilância Sanitária. Gerência de Tecnovigilância. Manual de tecnovigilância: uma abordagem sob ótica da vigilância sanitária [Internet]. Brasília: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 2021. [acessado em 04 set. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/fiscalizacao-e-monitoramento/tecnovigilancia/manual-tecnovigilancia-2021-v4.pdf/view
Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. [acessado em 07 set. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
Brasil. Ministério da Saúde. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA no 07/2020 orientações para prevenção e vigilância epidemiológica das infecções por sars-cov-2 (COVID-19) dentro dos serviços de saúde (complementar à nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA no 04/2020) [Internet]. Brasília: ANVISA, 2020. [acessado em 29 set. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notastecnicas/nota-tecnica-no-07-de-2020/view
Paraná. Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Plano Estadual de Saúde Paraná 2020-2023 [Internet]. Curitiba: SESA; 2020. [acessado em 12 out. 2021]. Disponível em: https://www.conass.org.br/wp-content/uploads/2021/04/PLANO-ESTADUAL-DE-SAU%CC%81DE-DO-PARANA%CC%81-2020-2023.pdf
Ishikawa K. Controle de qualidade total: à maneira japonesa. Rio de Janeiro: Campos; 1993.
Alves VLS. Gestão da qualidade: ferramentas que contribuem para o gerenciamento da qualidade e de riscos nos serviços de enfermagem. 3a ed. São Paulo: Martinari; 2019.
Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 466, de 12 de dezembro de 2012 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2012. [acessado em 06 set. 2021]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html
Brasil. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde. Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA no 08/2020. Orientações gerais para implantação das práticas de segurança do paciente em hospitais de campanha e nas demais estruturas provisórias para atendimento aos pacientes durante a pandemia de COVID-19 [Internet]. Brasília: ANVISA; 2020. [acessado em 06 set. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica-no-08-de-2020-gvims-ggtes-anvisa-hospitais-de-campanha.pdf
Correia MFZ, Cruz LGZ, Silva PF. Principais desafios no suprimento para unidades hospitalares – uma abordagem com mapeamento de processos para análise de critérios de compra de materiais cirúrgicos. Braz J of Bus. 2020;2(3):2272-88. https://doi.org/10.34140/bjbv2n3-028 DOI: https://doi.org/10.34140/bjbv2n3-028
Souza RQ, Barijan AT, Bronzatti JAG, Laranjeira PR, Graziano KU. Validação da limpeza de produtos para saúde no cotidiano do centro de material e esterilização. Rev SOBECC. 2020;25(1): 58-64. https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202000010009 DOI: https://doi.org/10.5327/Z1414-4425202000010009
Magalhães AMM, Riboldi CO, Dall’Agnol CM. Planejamento de recursos humanos de enfermagem: desafio para as lideranças. Rev Bras Enferm. 2009;62(4):608-12. Errata em: Rev Bras Enferm. 2020;73(1):609. https://doi.org/10.1590/0034-7167.202073n1e03 DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-71672009000400020
Miranda AR, Pinheiro MG, Silva ER. O processo de trabalho no centro de material e esterilização: percepção da equipe de enfermagem. Revista Recien. 2019;9(27):33-45. https://doi.org/10.24276/rrecien2358-3088.2019.9.27.33-45 DOI: https://doi.org/10.24276/rrecien2358-3088.2019.9.27.33-45
Amorim AS, Pinto Junior VL, Shimizu HE. O desafio da gestão de equipamentos médico-hospitalares no Sistema Único de Saúde. Saúde Debate. 2015; 39(105):350-62. https://doi.org/10.1590/0103-110420151050002004 DOI: https://doi.org/10.1590/0103-110420151050002004
Fusco SFB, Spiri WC. Análise dos indicadores de qualidade de centros de material e esterilização de hospitais públicos acreditados. Texto Contexto Enferm. 2014;23(2):426-33. https://doi.org/10.1590/0104-07072014001570013 DOI: https://doi.org/10.1590/0104-07072014001570013
Martins FOS, Ribeiro MLL. Implantação e uso de sistema de rastreabilidade automatizado em central de materiais e esterilização. Rev SOBECC. 2017;22(1):52-8. https://doi.org/10.5327/Z1414-4425201700010009 DOI: https://doi.org/10.5327/Z1414-4425201700010009
Feitosa KA, Ferraz CR, Feitosa FP. A compreensão da equipe de enfermagem de uma central de material e esterilização frente aos riscos ocupacionais relacionados ao processo de limpeza dos artigos médicos hospitalares. Revista JRG de Estudos Acadêmicos. 2020;3(7):10-26. https://doi.org/10.6084/m9.figshare.12649742
Ribeiro HCTC, Rodrigues TM, Teles SAF, Pereira RC, Silva LLT, Mata LRF. Distrações e interrupções em sala cirúrgica: percepção de profissionais de enfermagem. Esc Anna Nery. 2018; 22(4):e20180042. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2018-0042 DOI: https://doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2018-0042
Downloads
Published
How to Cite
Issue
Section
License
Copyright (c) 2023 Carla Regina Marques Lounay, Kamila Aparecida Medeiros, Débora Cristina Ignácio Alves, Daniele Lopes, Mediury Moara Pissaia de Lima, Nelsi Salete Tonini
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
By publishing in Revista SOBECC, authors retain the copyright of their article and agree to license their work using a Creative Commons Attribution (CC BY 4.0) International Public License, thus accepting the terms of this license. The CC BY 4.0 license allows others to distribute, remix, adapt, and create from the published article, even for commercial purposes, provided they give due credit to the creators of the work (authors of the article).
The authors grant to Revista SOBECC the right of first publication, to identify itself as the original publisher, and grant to the journal a non-exclusive license to use the work in the following ways: (1) to sell and/or distribute the article in hard copies and/or in electronic format; (2) to distribute parts and/or the entire article in order to promote the journal through the internet and other digital and printed media; (3) to record and reproduce the article in any format, including digital media.
With this license, authors can enter into separate contracts for non-exclusive distribution of the article (e.g., publishing in an institutional repository or as a book chapter), with acknowledgement of authorship and initial publication in Revista SOBECC. Authors are encouraged to publish and distribute their work online after publication in the Revista SOBECC, as this can increase the article's visibility and impact.
In line with the journal's policies, each published article will be assigned a CC BY 4.0 license, which will be visible on the abstract page and in the PDF of each article with the respective link to the license terms.